Что такое ангина людвига, её симптомы и лечение

Ангина в наше время успешно поддаётся лечению, но важно понимать, что разные формы этой болезни требуют индивидуального терапевтического подхода. Если при вирусном воспалении горла достаточно постельного режима и жаропонижающих таблеток, то гнойные бактериальные тонзиллиты лечатся только антибиотиками.

Встречаются и такие формы ангины, которые требуют неотложного хирургического вмешательства. В таких случаях отсутствие врачебной помощи может привести не только к осложнениям, но и к летальному исходу.

Ангина Людвига

Ангина Женсуля Людвига является гнилостно-некротическим воспалением диафрагмы ротовой полости. Подобные патологические процессы, имеющие разлитый (неограниченный) характер, называются флегмонами. Опасность их состоит в возможности быстрого распространения инфекции на соседние ткани.

Данную форму ангины вызывает анаэробная (бродильная и гнилостная) микрофлора. Обычно она обнаруживается в соединении со стрептококками, стафилококками, фузоспирохетами и кишечной палочкой. Некротические изменения начинаются с подчелюстной клетчатки, в дальнейшем переходя на подъязычные мышцы. Возможно поражение заднеглоточного пространства.

Гнойных выделений не наблюдается, вместо них характерно очаговое размягчение и расплавление мышечных тканей, из которых при разрезе выделяется грязно-коричневая жидкость с пузырьками газа.

Стрептококковые тонзиллиты, в отличии от ангины Людвига, образуют гнойные очаги на гландах, а грибковые и вирусные инфекции не могут вызвать некротических процессов. Однако, привести к этим процессам вполне способна запущенная стрептококковая инфекция.

На фото горло при ангине Людвига

Что такое Ангина Людвига, её симптомы и лечение

Причины заболевания

Провоцирующие факторы, группа риска

  • Усугубляя основные причины, некроз подчелюстных тканей могут спровоцировать:
  • Ангина Людвига — крайне редкая болезнь, и всё же наиболее уязвимыми к ней являются пациенты с патологиями иммунной системы и люди, живущие в тяжёлых социальных условиях.
  • О причинах и последствиях ангины Людвига в нашем видео:

Симптомы

У взрослых

  • Что такое Ангина Людвига, её симптомы и лечениеБыстрое прогрессирование.
  • Озноб.
  • Температура 38-39° и выше.
  • Артериальное давление понижено.
  • Отёк языка, гортани, шеи.
  • Плотная припухлость под нижней челюстью.
  • Кожа под подбородком воспалена и натянута.
  • Усиленная выработка слюны.
  • Синюшный цвет кожи лица, губ.
  • Затруднённость дыхания вплоть до удушья.
  • Омертвение подчелюстных тканей.
  • Гнилостный запах изо рта.
  • Речь невнятна.
  • Интоксикация.
  • Общее состояние крайне тяжёлое.

У детей

Дети значительно тяжелей переносят ангину Людвига. Любое промедление в лечении может стоить ребёнку жизни.

К вышеперечисленным симптомам добавляются:

Больной не может двигать головой, язык из-за отёчности оттесняется кверху и западает назад. Слизистая подъязычная оболочка распухает и покрывается фибринозным налётом. С нарастанием интоксикации состояние ухудшается.

Диагностирование столь серьёзной болезни проводится только в условиях стационара.Для предварительного диагноза достаточно клинической картины. Для его уточнения существуют следующие процедуры:

  • Анализ крови (показывает падение гемоглобина, увеличение СОЕ, снижение количества лейкоцитов).
  • Рентген, МРТ, КТ (выявляется наличие в тканях инфильтрата со скоплением пузырьков газа).
  • Микробиологические исследования (определение возбудителей).

Лечение

Хирургическим методом

При диагностировании ангины Людвига необходимо срочное хирургическое вмешательство:

  • Вскрытие флегмоны с дренированием очаговых участков и их последующей антисептической обработкой (создание условий для оттока гнилостного экссудата). Делается всем пациентам с подобным диагнозом.
  • Гипербарическая оксигенация (процедура проводится в специальных барокамерах с целью увеличения кислорода в крови). Осуществляется при кислородном голодании при наличии необходимого оборудования.
  • Трахеостомия (вскрытие трахеи с введением в нее трубки для доступа воздуха). Проводится при полной непроходимости дыхательных путей.

Хирургическое лечение ангины Людвига

Что такое Ангина Людвига, её симптомы и лечение

Медикаментозно

После хирургических процедур обязательно назначается лечение антибиотиками, которые вводят внутривенно (лекарства группы пенициллинов совместно с тетрациклинами).

Сывороточные препараты против анаэробов вводят подкожно или внутримышечно. При внутривенном их введении используется местный наркоз.

При сильной интоксикации ставят капельницы с большим количеством физраствора (натрия хлористого).

Используются препараты для поддержания сердечной деятельности. Для усиления действия антибиотиков используются сульфаниламиды (стрептоциды).

В очень тяжёлых случаях делается переливание крови. Местная терапия сводится к регулярным полосканиям горла (Фурацилин, раствор марганцовки).

Народными средствами

Народные рецепты в случае с ангиной Людвига неэффективны и опасны. Использовать их в качестве дополнительной терапии возможно, но только после консультации с врачом. В период ремиссии можно применять полоскания на основе лекарственных трав, солевых растворов, продуктов пчеловодства. Детям и беременным женщинам разумней ограничиться медикаментозной терапией.

Физиотерапия

  1. Комплексный подход к лечению снижает вероятность возникновения рецидивов и сводит на нет влияние гнилостной флоры.

    Поэтому в период восстановления врач может назначить следующие процедуры:

  2. Видеодемонстрация хирургической операции пациента больного ангиной Людвига:

Особенности лечения при беременности

Ангина Людвига смертельно опасна как для будущей мамы, так и для её ребёнка. В случае возникновения характерных симптомов важно безотлагательно госпитализировать пациентку и все дальнейшие действия по лечению доверить грамотному специалисту.

  • Наибольшая опасность состоит в возможности удушья.
  • Большие дозы антибиотиков часто провоцируют внутриутробные патологии.
  • Обморочные состояния могут привести к травмам и выкидышу.
  • Высокая температура опасна для плода, но снижать её аспирином нельзя. Таблетка парацетамола и обтирание ступней ног уксусно — спиртовым раствором поможет снизить температуру до приезда скорой помощи. В больнице жаропонижающие препараты вводят внутримышечно.
  • Во время нахождения в стационаре нужно тщательным образом следить за личной гигиеной.
  • Ингаляции и прочие тепловые процедуры беременным строго противопоказаны.

Возможные осложнения, чем опасно заболевание

Осложнения на дальнейших стадиях лечения возникают реже, но при наличии сопутствующих болезней и иммунодефицита возможны следующие последствия:

Ангина Людвига — редкое, но очень опасное заболевание. Важнее всего вовремя доставить пациента в больницу и провести хирургическое вскрытие очаговой зоны. В противном случае человек задохнётся.

Профилактика

К основным профилактическим действиям относятся:

  • Своевременное лечение кариеса.
  • Регулярная чистка зубов.
  • При наличии ран и ожогов в ротовой полости необходима их своевременная обработка.
  • Квалифицированная терапия мелких очагов инфекции.

В стационаре пациента изолируют от других больных. В помещении, где находится пострадавший, проводятся мероприятия по дезинфекции:

  • Обеззараживание посуды, белья и прочих предметов пользования.
  • Ежедневная влажная уборка.
  • Регулярное проветривание.

Контакты со здоровыми людьми до минимума ограничены. При контактировании полагается ношение марлевой повязки и регулярная обработка рук.

Профилактика ангины:

Прогноз

До появления противомикробных средств при данной форме ангины смертность превышала 50% от общего числа пострадавших. В наше время прогноз более утешителен.

При своевременном хирургическом вмешательстве и грамотном комплексном лечении исход болезни благоприятен. Смертность снизилась до 2 — 5%.

Через несколько дней после операции наблюдается значительное улучшение состояния. Заживление ран в большинстве случаев протекает без осложнений.

Симптомы ангины Людвига, ее причины и лечение, осложнения

Серьезная, опасная для жизни патология горла получило название по фамилии одного из ученых, который описал симптомы. Ангина Людвига имеет сходство с острым тонзиллитом лишь в одном — появлении боли при разговоре и глотании. Инфекционное заболевание поражает взрослых, имеющих проблемы с зубами, реже встречается у детей.

Причины заболевания и способствующие факторы

Впервые информацию об этом заболевании представили медицинскому сообществу врачи Жансуль и фон Людвиг (это произошло в первой половине XIX века).

За последние годы описано относительное небольшое количество случаев этого типа ангины (от 2 до 3 в год). Встречается и другое название — гнилостно-некротическая флегмона дна ротовой полости.

Страдают преимущественно пациенты, у которых имеются инфекции зубов и десен.

Что такое Ангина Людвига, её симптомы и лечение

Факторы, повышающие вероятность возникновения ангины Людвига:

  • травмы нижней челюсти, мягких тканей дна ротовой полости;
  • загрязнение ран слизистой оболочки полости рта и глотки;
  • кариозные зубы, преимущественно нижние коренные;
  • хроническая инфекция ротовой полости и глотки;
  • гнилостные воспаления тканей зуба;
  • ослабленная иммунная система;
  • пирсинг языка.

В 80% случаев патология развивается как осложнение инфекционных заболеваний зубов, а также находящихся рядом с зубами тканей. Необходимо своевременно лечить кариес, воспаление в ротовой полости и глотке.

При ангине Людвига развивается двухстороннее гнилостно-некротическое воспаление, охватывающее нижнюю часть полости рта и близлежащие участки. Непосредственными причинами является развитие болезнетворных микроорганизмов: альфа-гемолитического стрептококка, стафилококков, бактерий рода клостридий, патогенных видов из семейства бактероидов.

Симптомы

Заболевание начинается остро, протекает тяжело. Первыми признаками начала этой болезни могут быть усилившаяся кровоточивость десен, чувствительность зубов к холодному и горячему, опухоль в области нижней челюсти и верхней части шеи. Ангина Людвига сопровождается значительной интоксикацией организма. Возможны серьезные осложнения, такие как асфиксия, сепсис, менингит.

Симптоматика:

  1. Головная боль, головокружение.
  2. Бледность или землистый оттенок кожи лица.
  3. Открывание рта и глотание сопровождаются болью.
  4. Прощупывается плотный инфильтрат под подбородком.
  5. Кожа над пораженной областью краснеет и отекает.
  6. Голос осиплый, речь невнятная.
  7. Дыхание затрудняется.

Инфекционный процесс быстро прогрессирует, температура поднимается. Больной сильно потеет, страдает от тошноты и непрекращающейся рвоты. Эти симптомы обусловлены интоксикацией всего организма. Сон нарушается вследствие сильной боли. Первоначально возникает нервно-психическое возбуждение, которое сменяется апатией.

С ангиной Людвига нередко связаны такие симптомы как боль в ушах и повышенное слюнотечение.

Увеличивается отек подкожно-жировой клетчатки в области нижней части лица, а также передней шейной поверхности. Мягкие ткани на ощупь «деревянистые». Запах изо рта — резкий, гнилостный.

Язык сухой, малоподвижный, покрыт налетом. Дыхание затрудняется вплоть до появления удушья при тяжелых случаях.

Инфекция может распространяться ниже — в средостение, легкие. Развитие абсцесса приводит к тяжести и боли в груди. Еще больше осложняется дыхание, появляются симптомы пневмонии. С интоксикацией и гипоксией связан бред, спутанное сознание.

Лечение ангины Людвига

Для того, чтобы достигнуть благополучного результата, нужно применение лечебных мероприятий в комплексе.

Проводится дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая, иммуномодулирующая, общеукрепляющая терапия. Антибиотики, соответствующие типу возбудителей заболевания, вводятся внутривенно.

Применяются антигангренозные сыворотки. Если лечение болезни началось вовремя, прогноз является благоприятным.

https://www.youtube.com/watch?v=lPAzB9LRMC8

Препарат выбора — пенициллин в сочетании с метронидазолом. Либо применяется другой антибиотик этой же группы — амоксициллин с клавулановой кислотой. При непереносимости пенициллинов назначаются цефалоспорины или макролиды.

Что такое Ангина Людвига, её симптомы и лечение

Примерно у каждого второго пациента с диагностированной ангиной Людвига развивается гнойный отек. Для удаления жидкости проводится дренажные процедуры. При тяжелых осложнениях требуется срочная челюстно-лицевая хирургическая операция.

Ангина Людвига может возникать на фоне алкоголизма, недостатка питательных веществ, сахарного диабета, системной красной волчанки. Очень важны профилактические мероприятия, в том числе лечение кариозных зубов. Также необходима своевременная терапия хронических инфекционных и воспалительных процессов, ожогов, царапин и ран в полости рта и глотке.

Ангина Людвига

Что такое Ангина Людвига, её симптомы и лечение

Ангина Людвига — это гнилостно-некротическое воспаление дна ротовой полости с поражением смежной подбородочной и подъязычной областей. Клинически проявляется резкой болью в горле, ограничением акта глотания, отёком шейной подкожно-жировой клетчатки, подъёмом температуры и другими симптомами общей интоксикации. Диагностика заключается в проведении общего анализа крови, рентгенографии, КТ или МРТ области шеи. Лечебные мероприятия предполагают раннее хирургическое вмешательство, применение антитоксической сыворотки и антибиотиков, дезинтоксикационную и гипербаротерапию.

Ангина Жансуля-Людвига представляет собой тяжёлую хирургическую патологию, возникающую вследствие размножения в тканях подчелюстной области патогенных анаэробных микроорганизмов. Заболевание было описано французским хирургом Ж. Жансулем в 1830 г. и дополнено его немецким коллегой Л.Ф. фон Людвигом в 1836 г.

В литературе также встречается под названиями «удушающая болезнь», «злокачественная ангина», «железный ошейник», «гнилостно-некротическая флегмона». Является редкой патологией: за последние четверть века в практической оториноларингологии имеется около 40 сообщений о заболевании. Большая часть случаев приходится на мужчин в возрасте от 25 до 65 лет.

В доантибактериальный период количество летальных исходов от ангины Людвига достигало отметки 50% и более.

Что такое Ангина Людвига, её симптомы и лечение

Ангина Людвига

Этиологическим агентом чаще выступает анаэробная флора, в основном, клостридии в сочетании со стрептококками. Реже обнаруживаются фузобактерии, золотистые стафилококки, спирохеты, кишечная палочка и другие. В последние годы чаще встречается микст-инфекция. Но сам воспалительный процесс возникает при наличии следующих причинных факторов:

  • Стоматологические заболевания. Приводить к ангине Людвига способно воспаление зубной ткани и дёсен – периостит, периодонтит, перикоронит, гингивит, стоматит, болезнь Бехчета. Значимая роль в этиологии флегмоны дна полости рта отводится запущенному кариозному процессу в области вторых-третьих моляров нижней челюсти.
  • ЛОР-заболевания. Кроме одонтогенных причин, источниками развития ангины Жансуля могут являться инфекционные патологии носоглотки и околоносовых пазух – тонзиллит, заглоточный и паратонзиллярный абсцесс, аденоидит, фарингит и синуситы. Постоянное присутствие вирулентной флоры повышает вероятность гнилостно-некротического воспаления тканей дна полости рта.
  • Травмы. Заболевание может провоцироваться травмами мягких тканей поднижнечелюстного пространства и челюстно-лицевой зоны, длительным пребыванием в верхних дыхательных путях инородного тела, пирсингом языка. Травматическое повреждение создаёт предпосылки для развития бактериальной инфекции, которая с током крови может достичь подчелюстного пространства.

В группу риска входят пациенты с наличием сахарного диабета, онкозаболеваний, тяжёлых аутоиммунных патологий, иммунодефицитных состояний (СПИД, недостаточность IgG, синдром Веста и др.

), низким уровнем гигиены ротовой полости. Заболевание чаще выявляется у людей, страдающих алкоголизмом, употребляющих наркотические средства и имеющих низкий социальный статус.

Особенно высок риск у лиц, получающих цитостатическую или гормональную терапию.

https://www.youtube.com/watch?v=gLQKGyCtWRs

Под воздействием инфекционных агентов в поднижнечелюстном пространстве начинается процесс воспаления, переходящий на мышцы полости рта.

В большинстве случаев оно распространяется от челюстно-подъязычной мышцы вниз по подкожной клетчатке до уровня ключиц.

При наличии интеркуррентных заболеваний, отягчающих течение ангины Людвига, воспаление через шилоязычную мышцу способно достигать глоточно-верхнечелюстного и заднеглоточного пространств, захватывая верхнее средостение.

Мышечные структуры утолщаются, в отдельных местах или на всём протяжении происходят их некротические изменения. Характерная особенность — отсутствие гноеобразования.

Обнаруживаются лишь участки расплавления и размягчения мускулатуры, из которых при разрезе отходит большое количество отделяемого тёмного цвета с пузырьками газа и резким зловонным запахом.

Поражённые мышцы вначале приобретает бледно-красную, а затем тёмно-коричневую окраску, хрупкую и легко рвущуюся структуру. Сохранившиеся участки отличаются сухостью, минимальными кровоизлияниями, отсутствием признаков экссудации и пролиферации.

Начало заболевания стремительное. В первые сутки температура субфебрильная, но затем быстро достигает отметки в 39-40°C. Кожа лица и шеи приобретает землистый оттенок и бледность, но в ряде случаев она может оставаться неизменной.

Спустя 2-3 суток на кожном покрове появляются пятна бронзового цвета, которые со временем сменяются на синюшные. Постоянно прогрессирующая отёчность мягких тканей способствует нарушению дыхания. При её распространении на глотку нарушается акт глотания.

При переходе на гортань голос становится сиплым, речь затрудняется, вплоть до полного отсутствия.

Заметно выражен интоксикационный синдром. Возникшие возбуждение или эйфория сменяются апатией, заторможенностью. Быстро присоединяются общая слабость, недомогание, головные боли, разбитость, бессонница, рвота, при тяжёлом течении — бред и галлюцинации.

Артериальное давление склонно к снижению, пульс слабого наполнения, ритмичный, до 130-140 ударов в минуту. При отсутствии лечения симптомы интоксикации усиливаются. Заметно ухудшается общее состояние, температура принимает волнообразный характер.

Появляются профузные поты, потрясающий озноб, нарушения сознания.

При ангине Людвига отмечается характерный внешний вид больного. Рот полуоткрыт, из него исходит неприятный гнилостный запах. Присутствует периодическое слюнотечение в уголках рта, жевательная функция ограничена. Язык обложен коричневатым налётом, увеличен, приподнят и несколько отодвинут кзади.

Пациент занимает вынужденное полусидячее положение, старается не двигать шеей, чтобы избежать возникновения болевых ощущений. Припухшие, отёчные ткани на ощупь очень плотные, «деревянистые» и болезненные. В некоторых случаях возможно малосимптомное течение ангины с минимальными явлениями интоксикации.

Диагностикой ангины Людвига занимаются врачи-терапевты, оториноларингологи и хирурги. В типичных случаях распознавание патологии не вызывает трудностей, правильный диагноз можно поставить на основании характерного внешнего вида пациента и анамнестических сведений. Для уточнения диагноза проводится:

  • Оценка объективных данных. Осмотр позволяет выявить отёчность тканей, изменение цвета кожного покрова, вынужденное положение пациента. Пальпаторно обнаруживается выраженная плотность инфильтрата и незначительное усиление болезненности. Проведение орофарингоскопии затруднительно из-за ограничения открывания рта. С её помощь можно определить увеличение в размерах языка, отёчность и гиперемию слизистой оболочки заднего отдела ротовой полости.
  • Лабораторные исследования. ОАК указывает на преобладающий лейкоцитоз с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ более 50-60 мм/ч, снижение гемоглобина. В 5% случаев выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Для биохимического анализа характерно повышение миоглобина и острофазовых показателей — С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида. После вскрытия флегмоны осуществляется бактериальный посев микрофлоры.
  • Лучевые методы. Рентгенография в боковой и прямой проекциях, МРТ и КТ тканей шеи применяются для обнаружения инфильтрата с наличием газовых пузырьков, характерных для анаэробной инфекции. Ультразвуковое исследование используется для визуализации основного очага воспаления и обнаружения увеличенных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной шеи, токсической формой дифтерии, острым эпиглоттитом, стенозирующим ларинготрахеитом, ангинозно-бубонной формой туляремии и заглоточным абсцессом. Для постановки диагноза необходима консультация врача-инфекциониста и челюстно-лицевого хирурга.

https://www.youtube.com/watch?v=FJN55e9zjEY

Лечение проводится в условиях хирургического и реанимационного стационаров.

Больному обеспечивают полноценный покой, минимизируют контакт с окружающими людьми, назначают диету, включающую в себя достаточное количество белка и витаминов.

При отсутствии осложнений и своевременном обращении к специалистам весь период лечения и реабилитации занимает 2–2,5 недели. Комплекс неотложных и плановых мероприятий включает:

  • Хирургическое вмешательство. Осуществляется по экстренным показаниям под общей анестезией. Заключается в широком рассечении поражённой области с целью увеличения доступа кислорода. Выявленные омертвевшие участки подвергаются некрэктомии. Швы после операции не накладываются, в ране оставляют тампон с антисептиком. Через дополнительные разрезы устанавливают дренажи для дальнейшего введения лекарственных средств.
  • Медикаментозную терапию. Производится назначение антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, тетрациклинов и нитроимидазолов. Осуществляется введение противогангренозной сыворотки, содержащие антитоксины основных возбудителей газовой гангрены. С дезинтоксикационной целью в больших количествах применяются растворы кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез) и солевые растворы. Для местного лечения ангины Людвига используются повязки с антисептиками, мази с протеолитическимии ферментами, а на конечном этапе репаранты — средства, способствующие заживлению раневых дефектов.
  • Физиотерапевтическое лечение. Назначают облучение поляризованным светом, магнитотерапию, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на рану. Применяется гипербарическая оксигенация, суть которой состоит в помещении пациента в камеру с повышенным содержанием О2. Кислород, попадая в очаг воспаления, оказывает губительное действие на анаэробную флору. Также используются озонированные растворы и инсуффляции кислорода посредством катетера. Разрабатывается методика обработки раневой поверхности воздушной струёй, содержащей оксид азота.

Прогноз при правильно проведённом лечении благоприятный, при развитии осложнений заметно ухудшается. Летальность от ангины Жансуля-Людвига на сегодняшний день составляет около 8-10%.

Профилактические мероприятия направлены на соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение таких заболеваний, как кариес, периодонтит, периостит, стоматит, гингивит, тонзиллит.

Не менее важны предохранение слизистой от излишней травматизации, незамедлительное удаление инородных тел дыхательных путей, антисептическая обработка ран в области шеи, глотки, дёсен.

Ангина Людвига: что представляет собой болезнь?

О том, что представляет собой ангина, знает практически каждый человек. С этим недугом регулярно сталкиваются как дети, так и взрослые: при адекватном лечении удается полностью забыть о неприятных ощущениях. Однако существует и более тяжелая форма заболевания, которая встречается крайне редко, но опасна своими осложнениями.

Ангина Людвига названа так в честь в честь одного из ученых, который занимался ее описанием и исследованием. Отличается она от классической формы недуга более злокачественным течением и массивностью поражения.

Лечение такой патологии обязательно проводится в стационарных условиях: самостоятельный прием препаратов может привести к неблагоприятным последствиям.

Что такое ангина Людвига и почему она возникает?

Ангина Людвига представляет собой гнилостно-некротический воспалительный процесс, который развивается в области дна ротовой полости и затрагивает подбородочные и подъязычные зоны. Для недуга характерно наличие выраженной местной и общей симптоматики, а также крайне тяжелое течение. Впервые заболевание было описано в середине девятнадцатого века, но и по сей день оно является довольно редким. Всего известно менее сотни случаев недуга, при этом большинство заболевших — мужчины в возрастном промежутке от 20 до 65 лет. В литературных источниках эту патологию также именовали «железным ошейником», «удушающей хворью» или некротической флегмоной.

Основная причина развития болезни — проникновение в мягкие ткани патогенной микрофлоры, в качестве которой чаще всего выступают клостридии и стрептококки. Реже обнаруживаются стафилококки, кишечные палочки и спирохеты. Среди основных факторов, увеличивающих вероятность развития недуга, выделяют:

  • травматические повреждения мягких тканей ротовой полости и лица;
  • наличие пирсинга и имплантов;
  • сахарный диабет;
  • онкологические заболевания;
  • аутоиммунные недуги;
  • первичный и вторичный иммунный дефицит (при СПИД);
  • несоблюдение правил личной гигиены;
  • наличие заболеваний ЛОР-органов острых и хронических (тонзиллит, абсцессы, воспаление небных миндалин, глотки, риносинусит);
  • стоматологические недуги (гингивит, периодонтит, периостит);
  • инфекции (в том числе и туберкулез).

Под действием патогенных микроорганизмов развивается воспалительный процесс в клетчатке поднижнечелюстного пространства, который распространяется на мышечные группы полости рта, а затем и на клетчаточные пространства шеи, достигая уровня ключиц.

Симптомы и возможные осложнения болезни

Ангина Людвига развивается стремительно: в течение первых суток температура имеет субфебрильный характер, а затем поднимается до отметки 39-40 градусов по Цельсию.

Кожные покровы лица и шеи при болезни становятся бледно-серыми, а через несколько дней на них появляются бронзово-синюшные пятна, увеличивающиеся в размерах.

Из-за постоянно нарастающей отечности тканей нарушается акт глотания, пациент с трудом может разговаривать: голос становится глухим и сиплым или же вовсе пропадает. Симптомы прогрессируют, что приводит к затруднению дыхания и развитию дыхательной недостаточности.

Также выражен интоксикационный синдром: из-за высокой температуры пациент находится в возбужденном состоянии, которое быстро перетекает в заторможенность. Нарастает слабость, вялость, может появляться бессонница и разбитость, тошнота и рвота, судороги и бред, сопровождаемый галлюцинациями. Давление постепенно падает, лихорадка и озноб усиливаются.

Из местных признаков стоит отметить характерный вид пациента: приоткрытый рот, тяжелое и редкое дыхание, слюнотечение. На языке имеется плотный коричневый налет, область шеи и нижней челюсти отечна. Больной старается не двигать головой и шеей, чтобы не вызывать усиления боли.

Среди всех осложнений болезни наиболее опасны асфиксия и газовая гангрена. При распространении бактериальных возбудителей с током крови к другим органам и тканям увеличивается риск развития медиастенита, эндокардита и тромбоза сосудов головного мозга. Если лечение ангины не проводится своевременно, существует вероятность смерти больного от почечно-печеночной недостаточности или сепсиса.

Лечение ангины Людвига

Все пациенты с диагнозом ангина Людвига подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Больному назначают строгий постельный режим и щадящую диету (возможно парентеральное питание), ограничивают контакт с другими людьми. Лечение ангины проводится с использованием комплекса мероприятий:

Используются препараты этиотропного действия (антибиотики), подобранные в соответствии с чувствительностью возбудителя. Среди них наиболее распространены группы пенициллинов, макролидов и тетрациклинов.

В некоторых случаях показано введение противогангренозной сыворотки. С целью дезинтоксикации назначают реополиглюкин, дисоль, трисоль и ацесоль.

Местное лечение ангины включает полоскание антисептиками и использование повязок с заживляющими мазями.

Операция проводится только по экстренным показаниям, когда существует угроза для жизни пациента. В этом случае хирург осуществляет широкие разрезы, удаляя участки омертвевших тканей. В рану устанавливается дренаж для оттока патологического содержимого. Пациент должен регулярно посещать перевязки.

  • Физиотерапия в лечении ангины

На этапе восстановления возможно применение магнитотерапии, УФ-облучения, а также гипербарической оксигенации. Такие процедуры оказывают губительное воздействие на патогенную микрофлору и способствуют санации очага инфекции.

Прогнозы и профилактика

При своевременно начатой терапии прогноз благоприятный: ангина Людвига может быть излечена полностью. Благодаря антибиотикам удается снизить летальность на 98% по сравнению с прошлыми столетиями. Профилактика недуга включает в себя лечение хронических заболеваний, укрепление иммунитета, прием витаминов, предупреждение получения травм.

Ангина Людвига — тяжелое заболевание

Инфекционное заболевание ангина может протекать в разнообразных формах. Одна из них — ангина Людвига — до момента изобретения антибиотиков считалась тяжелым смертельно опасным заболеванием.

В наше время при данном типе болезни тоже возможен летальный исход, но только при затягивании с терапией и в результате развития осложнения.

Болезнь развивается у людей 20-60 лет, преимущественно, у мужчин, но редко без видимых причин обнаруживается у детей.

Особенности заболевания

Патология была названа именем исследователя Л.Ф. фон Людвига, который в 1836 г. подробно описал эту форму ангины. В настоящее время болезнь диагностируется довольно редко, а смертность снизилась до 2-5% (ранее она составляла 54% и более).

Ангина Людвига — двусторонний воспалительный процесс в области мягких тканей дна ротовой полости.

Заболевание вызывает также воспалительные явления в смежных анатомических участках — может распространяться на глоточно-верхнечелюстное пространство через шилоязычную мышцу, способно охватывать заднюю стенку глотки. Кроме прочего, возможным осложнением ангины Людвига является поражение верхних отделов средостения.

Спецификой течения болезни является отсутствие гнойных процессов: поражение слизистой оболочки, подслизистого слоя, клетчатки и мышц имеет некротический характер. Поэтому ангина Людвига часто называется гнилостно-некротической флегмоной дна ротовой полости.

При патологоанатомическом исследовании заболевание выглядит как набухание и отмирание глубоких тканей указанной зоны, образование в воспаленных тканях пузырьков газа с резким гнилостным запахом. Цвет мышц и подкожной клетчатки вначале ярко-красный, позже становится коричневым с зеленью.

Мышцы утолщены, некротизированы участками или на всем протяжении, имеются очаги расплавления без гноя. По окончанию патологического процесса ткани обретают цвет мясных помоев, легко рвутся из-за излишней рыхлости.

Распознать ангину Людвига — важная задача врача, поскольку патология смертельно опасна и требует обязательного медицинского вмешательства.

Усугубляет ситуацию склонность болезни к быстрому прогрессированию, обструкции дыхательных путей из-за смещения языка и последующему удушью.

Опасны и некротические осложнения патологии, в связи с чем лечение должно быть начато как можно раньше.

https://www.youtube.com/watch?v=pCKDHyLA8Pg

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!Наиболее эффективным средством для профилактики осенней простуды и укрепления иммунитета по мнению наших читателей, является Монастырский чай. Монастырский чай – это революция в лечении гриппа и простуды.Мнение врачей…

Причины болезни

Ангина Людвига — это инфекционное заболевание, и его возбудителями являются микробы. Так как при ангине выявляется своеобразный запах и сероватый цвет отделяемого пораженных тканей, скопления газа, можно сделать вывод о присутствии анаэробной микрофлоры. Среди возбудителей патологии:

  • бактерии фузоспирохетной группы;
  • кишечные палочки;
  • анаэробные стрептококки, стафилококки;
  • клостридии;
  • возбудители гангрены — палочки Cl. Oedematiens, Cl. Histolyticum, Cl. Septicum;
  • бактероиды;
  • изредка обнаруживаются атипичные возбудители — кандиды, синегнойные палочки вкупе с анаэробами.

Болезнь чаще всего начинается с внедрения инфекционных частиц из больных кариесом или пульпитом зубов, десен, околозубных тканей.

В 70% случаев причина ангины Людвига кроется в заражении дна ротовой полости инфекцией из второго и третьего моляров нижней челюсти.

Кроме того, источником инфекции могут стать крипты и лакуны миндалин, ранки, травмированные ткани ротовой полости, в которые попали микробы.

Ангина Людвига способна возникать после ранения или ожога рта, перелома нижней челюсти, после пирсинга языка, уколов в яремную вену, реже — на фоне вялотекущей инфекции глотки. Установлены и факторы риска для развития патологии — ВИЧ и СПИД, болезни обмена веществ, алкоголизм, наркомания, грубые нарушения гигиены ротовой полости, плохое питание с серьезными авитаминозами.

Симптомы ангины

Самый ранний симптом патологии — это затруднение глотания из-за появления твердого образования снизу челюсти. Опухоль заметна визуально, при ощупывании задеревенелая, плотная.

Температура тела с начала развития ангины не превышает 38 градусов, но позже может достигать высоких значений. Ко 2-3 дню воспалительный инфильтрат со дна ротовой полости перемещается в область шеи. Появляется отек, который может охватывать всю шею вплоть до ключицы и не имеет четких границ.

Кожа над опухолью сначала обычного оттенка, затем становится багровой с синеватыми, коричневыми пятнами.

Общеинтоксикационные симптомы болезни обычно очень тяжелые:

  • падение гемоглобина, лейкопения, увеличение СОЭ;
  • высокая температура тела (от 39 градусов);
  • озноб, сменяющийся жаром;
  • сильные головные боли;
  • бессонница;
  • потеря аппетита;
  • бледность, цианотичность лица;
  • расширение зрачков;
  • обмороки;
  • апатия или эйфория;
  • проливная потливость;
  • нарушение работы сердца; Подробнее об осложнении ангины на сердце
  • слабость пульса, падение давления;
  • бред.

Уже к 3 дню ангина Людвига вызывает неподвижность и смену места положения языка (его приподнятие у корня), покрытие всей площади языка воспалительным налетом и его сухость, опухание подъязычных складок. Из-за столь явных изменений в горле вход в глотку становится меньше, голос грубеет, обнаруживается дыхание с хрипами.

Глотание может быть невозможным, порой происходит утрата возможности говорить. Больному не хватает воздуха, развиваются периодические приступы удушья при расположении тела горизонтально.

По мере появления очагов некроза они могут лопаться с вытеканием экссудата в рот, при этом жидкость с запахом и цветом мясных помоев попадает в горло.

Осложнения патологии

При отсутствии антибактериальной терапии слабость, упадок сердечной деятельности нарастает, наблюдается гипоксия организма. В итоге на фоне таких явлений может наступить смерть уже к 8-14 дню с начала болезни.

Также смертельно опасными осложнениями ангины Людвига являются сепсис, абсцесс легкого, медиастинит, септический шок. Умереть больной может и от удушья по причине блокирования опухолью дыхательных путей.

Читайте подробнее о причинах удушья в горле

Правила диагностики

Столь серьезное течение болезни требует обязательного помещения человека в стационар, где и проводятся необходимые меры диагностики. Обычно предположительный диагноз ставится на основании клинической картины. Уточнить его помогут такие исследования:

  • рентгенография, КТ, МРТ (выявляется инфильтрат со скоплениями газа);
  • общий анализ крови (лейкопения, сдвиг формулы влево, гемоглобин ниже нормы, СОЭ выше 40-50 мм/час);
  • физикальное исследование (температура выше 39 градусов, пульс менее 55 уд/мин, давление ниже 90/60 мм.рт.ст., приглушенные тоны сердца);
  • микробиологическое исследование (выделение анаэробов из экссудата, при сепсисе — из крови).

Для дифференцирования болезни с дифтерией и некоторыми другими инфекционными патологиями разработаны определенные критерии, подтверждающие диагноз ангины Людвига:

  1. двустороннее воспаление тканей нижнечелюстного пространства;
  2. отсутствие или очень малое количество гноя;
  3. некроз мышц, фасций, соединительной ткани.

Методы лечения

Больного с ангиной Людвига увозят в хирургическое отделение больницы для проведения срочного оперативного вмешательства. В области очага некроза делают рассечение кожи и более глубоких тканей.

По показаниям проводят трахеостомию больному.

Крупные области некроза требуют удаления, после чего устанавливается дренаж, а оперированные участки несколько раз в сутки обрабатывают растворами антисептиков.

Параллельно сразу же начинают антибактериальное лечение (препараты группы пенициллинов и тетрациклинов совместно), а также назначают другие препараты и процедуры:

  • специфические сыворотки против анаэробов подкожно, внутримышечно;
  • против интоксикации — вливания физраствора в больших объемах, десенсибилизирующие препараты;
  • при необходимости — переливание крови, введение кровезаменителей;
  • препараты для поддержки сердечной деятельности;
  • для скорого восстановления тканей — протеолитические ферменты, оксигенация;
  • сульфаниламидные лекарства для усиления эффекта от антибиотиков;
  • полоскания рта растворами марганцовки, Фурацилина.

Режим ведения больного — постельный с полной изоляцией и проведением регулярной дезинфекции помещения, белья, принадлежностей.

Диета должна быть молочно-растительная, так как организм серьезно ослаблен и не может тратить силы на переваривание высококалорийной пищи.

При раннем начале лечения прогноз благоприятен: через 2-6 дней температура и интоксикация падают, состояние человека приходит в норму, еще через 1-2 недели раны заживают.

Профилактические меры

Для предупреждения болезни достаточно вовремя лечить кариес и пульпит, не допускать запущенных патологий десен и миндалин. Регулярные визиты к стоматологу и отоларингологу, а также ежедневная чистка зубов помогут поддерживать состояние полости рта на должном уровне, следовательно, значительно снизят риск ангины Людвига.

И в заключении предлагаем посмотреть фрагмент передачи «Жить здорово» о тяжелейшей ангине с отеком нижней части лица — ангине Людвига.

А все ваши попытки не увенчались успехом?

И вы уже задумывались о радикальных мерах? Оно и понятно, ведь крепкий организм — это показатель здоровья и повод для гордости. Кроме того, это как минимум долголетие человека. А то, что здоровый человек, выглядит моложе – аксиома не требующая доказательств.

Поэтому мы рекомендуем прочитать статью Елены Малышевой, о том как укрепить свой организм перед осенними холодами. Читать статью >>

Ангина Женсуля — Людвига

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я Ангина Женсуля — Людвига (Angina Gensouli — Ludwigi) — это двустороннее воспаление подкожной клетчатки с поражением соединительной ткани, фасции и мышцы.

Инфекция может распространиться через шилоязычную мышцу вглубь глоточно-верхнечелюстного пространства, с возможным поражением и заднеглоточного пространства, а также и верхнего средостения. Ангина Женсуля — Людвига, или гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, впервые описана в 1830 г. Gensoulе, а в 1836 г. Ludwig.

Поэтому справедливо ее следует называть или ангиной Женсуля, или ангиной Женсуля — Людвига. Заболевание встречается сравнительно редко. По данным Н. Williams (1940), смертность при ангине Женсуля-Людвига в доантибиотический период достигла 54 %. С появлением сульфаниламидных препаратов она снизилась до 10 %. R. Hought и соавт.

(1980), обобщив данные английской литературы за 1945-1979 гг., обнаружили сообщения о 75 случаях заболеваний ангиной Женсуля-Людвига; в 7 случаях (9,3 %) были отмечены неблагоприятные исходы.

Возбудителем ангины Женсуля-Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют неприятный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др. микроорганизмами.

Мышцы дна полости рта значительно утолщаются, некротизируются на всем протяжении или в отдельных участках; никакого гноеобразования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц.

Из этих очагов при разрезе выделяется значительное количество ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сваренными.

Никаких признаков экссудации или пролиферации не отмечается.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39-40 °С, пульс слабый, резко увеличивается до 130-140 уд/мин, артериальное давление падает до 90/60 мм рт. ст., тоны сердца становятся приглушенными. Возникающее возбуждение больного, а иногда — эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головные боли, рвота, бред. Резко меняется гемограмма: выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60 мм/ч. На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях. В течение первых 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не измененными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат мало болезнен, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств; происходит омертвение пораженных тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения его языка затруднены, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание. В последующие сроки наблюдений на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотно инфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть. При ангине Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние клетчаточные пространства. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, нередко бредом. Однако эти явления могут отсутствовать и тогда заболевание вначале протекает довольно благоприятно. Голова больного при этом заболевании обычно слегка наклонена вперед, он избегает двигать ею. Лицо бледное, иногда землистого оттенка; нередко имеет желтушную окраску. Из подчелюстных треугольников и подподбородочной области возникший здесь значительный отек распространяется на щечные области и шею. При ощупывании припухшие ткани очень плотны, болезненны. Инфильтрат не имеет отчетливых границ и захватывает всю толщу дна полости рта, в результате чего отечный и увеличенный в размерах язык оттесняется кверху и назад. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время и открывание рта может быть ограничено. Слизистая оболочка подъязычной области бывает резко приподнята и выбухает в виде валика выше уровня коронок зубов; она покрыта фибринозным налетом.Таково течение процесса в первые 3-5 дней. В дальнейшем цвет кожи над припухлостью изменяется, на ней появляются синевато-багровые пятна, иногда пузыри. Некоторые участки слизистой оболочки дна полости рта покрываются сероватым налетом. Общее состояние больного непрестанно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура значительно повышена и часто дает большие колебания в течение суток. Временами появляется проливной пот. Лечение — комплексное. Оперативное вмешательство, учитывая его объемность, должно осуществляться в условиях полноценного обеспечения анестезиологического пособия. Широко раскрывают пораженные клетчаточные пространства, чем достигаются дренирование и аэрация тканей. Раскрытые клетчаточные пространства обрабатывают антисептическими растворами. При наличии больших участков некроза тканей проводят некрэктомию. При показаниях накладывают трахеостому. Назначают специфическое лечение. Оно заключается в применении смеси антигангренозных сывороток, а по мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т. е. по 50 000 ME каждой (всего 150 тыс. ME). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения, обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено.Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1 см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 мин вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или капельно внутривенно. Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммуно-корригирующую терапию.Антибактериальная терапия должна включать полусинтетические пенициллины, тетрациклины. Дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей (до 4 л/сут): кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, переливанием крови, назначением обильного питья. К патогенетической терапии относится гипербарическая оксигенация тканей или, при отсутствии возможности ее применения — местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода в рану через катетер. Для очищения раны от остатков некротизированных масс используют протеолитические ферменты. Больному должны быть обеспечены покой, полноценное питание; он должен получать сердечно-сосудистые средства и необходимую симптоматическую терапию. Таким образом, антибиотикотерапии, применению противогангренозной сыворотки и гипербаротерапии отводится важная роль в комплексе осуществляемого лечения ангины Женсуля Людвига. Однако ни один из видов применяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства. С целью повышения эффективности антибактериальной терапии в послеоперационном периоде проводят регионарную инфузию антибиотиков, назначают метронидазол (трихопол), проводят гипербарическую оксигенацию и местную оксигенотерапию раны в сочетании с другими лечебными мероприятиями. Показано также проведение местного раневого диализа растворами перекиси водорода, других антисептиков. Для ускорения очищения раны от некротизированных тканей местно применяют протеолитические ферменты. При наличии признаков газовой гангрены вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины (10000 ME) против трех видов возбудителей газовой гангрены — Cl. perfringens, Cl. oedomatiens. CL septicum.

Прогноз достаточно благоприятен при отсутствии осложнений через несколько дней происходит снижение температуры, улучшается общее состояние больного. Последующее заживление ран обычно протекает без осложнений.

Челестно-лицевой хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ангины Женсуля — Людвига, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector